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理賠專家揭穿高額索賠“馬腳” 究竟是咋回事 2020-04-27 17:02:18  來源:經(jīng)濟日報

偽造單據(jù)、修圖騙保——

大數(shù)據(jù)揭穿高額索賠“馬腳”

沒有就醫(yī)卻有一把就診發(fā)票,這是啥情況?近日,在黑龍江省部分地區(qū),出現(xiàn)了持有偽造發(fā)票向保險公司索賠的情況。目前,部分公司已經(jīng)向當?shù)毓簿謭蟀浮?/p>

究竟是咋回事,一起來看看——

近來,一起不合常理的人身意外險賠付案件在大數(shù)據(jù)面前上演了“現(xiàn)形記”——輕微摔傷,門診費用卻高達5000多元,費用比同類案件高出一大截。在眾安理賠風(fēng)控系統(tǒng)感知到異常后,理賠專家進一步核查發(fā)現(xiàn),雖然發(fā)票、化驗報告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書和醫(yī)療費票據(jù)一應(yīng)俱全,但醫(yī)生簽名還是露出了馬腳。

據(jù)悉,在保險人提交的檢查報告單中,醫(yī)生簽名簽章處并不是常規(guī)的醫(yī)生蓋章,而是“手寫體”,經(jīng)過理賠專家核定,這是通過修圖方式偽造的化驗單。同時,在對發(fā)票、影像報告等材料細節(jié)核驗的過程中,還發(fā)現(xiàn)包括超聲波影像報告日期不符、門診票據(jù)疑似存在色差等細節(jié)。

單據(jù)是偽造的,但提交的材料卻很完備。對此,保險反欺詐專家判斷,騙保人絕非首次作案,應(yīng)該是“老司機”,也不排除團伙作案的可能性。

同時,業(yè)內(nèi)人士提醒投保人,向保險公司索賠,應(yīng)提供真實合法的理賠依據(jù)。上海原本律師事務(wù)所孫偉律師表示,保險公司在理賠過程中發(fā)現(xiàn)部分投保人、被保險人或受益人提交的理賠材料存在偽造醫(yī)療票證及診療報告的情況,投保人、被保險人或受益人提交虛假材料申請理賠保險金屬于保險欺詐行為,嚴重者甚至可能構(gòu)成保險詐騙罪,將面臨嚴厲的刑事處罰。

那么,如何才能有效杜絕騙?,F(xiàn)象?據(jù)介紹,目前政府和企業(yè)正加快攜手打擊騙保行為,部分保險公司通過人工智能、大數(shù)據(jù)強化風(fēng)控系統(tǒng),不僅能夠精準識別騙保行為,還能配合支持公安系統(tǒng)進行反欺詐專項治理,共同打假。

業(yè)內(nèi)專家提醒廣大保險消費者,騙保行為嚴重侵犯了國家保險制度,擾亂了保險市場的正常經(jīng)營秩序,違背了保險法律制度的誠實信用原則。同時,保險公司要合理運用法律武器,打擊保險詐騙的犯罪行為,切實維護自身的合法權(quán)益,保障正常的經(jīng)營秩序。

關(guān)鍵詞: 理賠專家

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