醫(yī)保基金監(jiān)管迎來新變革。7月9日晚，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)發(fā)布?！兑庖姟诽岢?，將積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，建立和完善政府購買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。

《意見》要求，建立和完善舉報獎勵制度。統(tǒng)籌地區(qū)及以上醫(yī)療保障和財政部門應(yīng)當(dāng)建立并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，依照相關(guān)規(guī)定對舉報人予以獎勵。暢通投訴舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制，加強(qiáng)隱私保護(hù)，切實保障舉報人信息安全。完善舉報獎勵標(biāo)準(zhǔn)，及時兌現(xiàn)獎勵資金，促進(jìn)群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。

對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險學(xué)院教授王國軍認(rèn)為，此次《意見》在不少方面更加完善：監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制;加快推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，嚴(yán)格落實政務(wù)信息系統(tǒng)整合共享要求，做好與原有相關(guān)系統(tǒng)的銜接，加強(qiáng)部門間信息交換和共享，避免重復(fù)建設(shè);建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用。

王國軍還表示，近年來監(jiān)管方對欺詐騙保行為的懲處力度不斷加大。

2018年，國家醫(yī)療保障局、財政部辦公廳就曾聯(lián)合發(fā)布《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，明確了五類詐欺騙取醫(yī)療保障基金的行為。

此次《意見》提出，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個人。嚴(yán)格落實全國人大常委會關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度。積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用，對經(jīng)醫(yī)療保障部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)(經(jīng)營)資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒。

“比如藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實時管理信息系統(tǒng)，以及視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)的應(yīng)用;異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算，實現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線，省級乃至全國集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)，基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變，在很大程度上，現(xiàn)代科技的應(yīng)用將使醫(yī)保基金管理中的違法犯罪行為無處遁形。”王國軍說。

6月30日，據(jù)北京市公安局通報，北京市公安局自去年起和市醫(yī)保局聯(lián)手開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動以來，共破獲涉醫(yī)保案件47起，打掉犯罪團(tuán)伙12個，刑事拘留違法犯罪嫌疑人112人。

在王國軍看來，《意見》的出臺也有助于推進(jìn)醫(yī)保體系改革。“醫(yī)保體系改革，基金監(jiān)管是一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格監(jiān)管，防止跑冒滴漏，可以保障醫(yī)保體系的公平和效率，讓醫(yī)保體系得到更廣泛的社會認(rèn)可，發(fā)揮更大的作用。”

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